УДК 614.4

ББК-55.141 

Т 99, Д 65

Тлюстангелова Р. К., Долинный С. В.

ГБУЗ «Адыгейская республиканская клиническая инфекционная больница»

Современные представления о роли короткоцепочечных жирных кислот в патогенезе острых кишечных инфекций и постинфекционных синдромов

 

Аннотация: Статья посвящена одной из актуальных проблем практической медицины, острым кишечным инфекциям, которые являются одним из ведущих причин развития патологии желудочно-кишечного тракта у взрослых и детей. В статье представлены общие патогенетические механизмы развития постинфекционного синдрома раздраженного толстого кишечника, метаболического синдрома в условиях нарушенного микробиоценоза в результате перенесенных острых кишечных инфекций, отражено важное значение КЖК, как фактору кишечного метаболизма, имеющих важное значение, как для толстого кишечника, так и для микроорганизма в целом.

Ключевые слова: микрофлора, дисбактериоз, коррекция микроэкологических нарушений, короткоцепочечные жирные кислоты, интоксикация, дегидратация, кишечные инфекции.

 

Tlustanghelova R. K., Dolinniy S. V.

State Budgetary Health Care Institution “Adyghe Republic Hospital for Infectious Diseases”

 

Modern View on the Role of Brief-Chain Fat Acids in the Pathogenesis of Acute Intestinal Infections and Postinfectious Syndrome

Abstract.This article focuses on one of the most urgent problems of practical medicine- acute intestinal infections, which are the main reason of gastrointestinal pathology among children and adults. The article presents the general pathogenetic mechanisms of post-infectious irritable bowel syndrome development, metabolic syndrome under disturbed microbiocenosis as a result of acute intestinal infections. The article deals with the importance of brief-chain fat acids as a factor of intestinal metabolism which are essential for the large intestine and  the microorganism in general

Key words:microflora, dysbacteriosis, management of microecological isorders,  brief-chain fat acids,   intoxication,   dehydratation, intestinal infections.  

 

Проблема острых кишечных инфекций на сегодняшний день является очень актуальной в связи с их высокой распространенностью, так и со значительной частотой неблагоприятных последствий в исходе заболевания. Еще Билибиным А.Ф. (1967) отмечено, что даже легкие формы сальмонеллеза не могут пройти бесследно для организма человека и сальмонеллез может быть одной из ведущих причин, способствующих формированию заболеваний ЖКТ.  В научной литературе последних лет увеличиваются число сообщений о том, что ОКИ вирусной и бактериальной этилогии являются значительным фактором риска развития патологии ЖКТ у взрослых и детей [1] перенесенные в детском возрасте ОКИ рассматриваются наряду с неврологической патологией, искусственным вскармливанием, пищевой сенсибилизацией в качестве критериев раннего формирования и развития заболеваний гастородуоденальной зоны [2]. В последние годы достаточное количество публикаций посвящено распространенности лактазной недостаточности, панкреатопатий, функциональных нарушений биллиарного тракта и декомпенсированных дисбиотических нарушений у детей при ОКИ и связанным с ним неблагоприятным течением периода реконвалесценции [3]. Ряд исследований посвящены выделению связи заболеваемости ЖКТ с ранее перенесенными ОКИ бактериальной этиологии у взрослых. Так, еще А.Ф. Подлевский и соавторы (1979г.) отмечали, что у 66,9% пациентов, переболевших сальмонеллезом, спустя 3-5 лет диагностировали такие заболевания, как хронический колит, ДЖВП и др.[4].

Все чаще появляются сообщения о том, что клинические проявления СРК нередко развиваются после перенесенных острых кишечных инфекций. Результаты многочисленных зарубежных исследований, проводимых с 1994 г. по 2003 г.  свидетельствуют о наличии связи СРК с перенесенным гастроэнтеритом [5]. Пациенты после эпизода острой инфекции наблюдались в период от 3 месяцев до 6 лет, СРК развивалось у 7-31% лиц, перенесших острый гастроэнтерит [6].

 По данным Ручкиной И.Н. и Парфенова А.И. (2006) маркеры ОКИ обнаруживаются у 71,1% взрослых с СРК.  Доказано, что ОКИ является существенным фактором развития СРК, поскольку у многих детей (5-20%)детей после перенесенной ОКИ наблюдается клиническая картина функционального расстройства кишечника. Вероятность развития ПИ-СРК  коррелируется с тяжестью  ОКИ и  увеличивается в 6 раз после острых кишечных инфекций при наличии следующих факторов риска развития ПИ-СРК: молодой возраст,  женский пол, возраст моложе 60 лет, наличие крови в кале,  отсутствие рвоты, затянувшуюся диарею после перенесенной инфекции, склонность к соматизации, стрессы в течение года  перед перенесенной инфекцией, применение антибактериальных препаратов для лечения инфекции, тревожное или депрессивное расстройство, ипохондрия, предшествуюшие неблагоприятные жизненные события [7].  В патогенезе ПИ-СРК имеет большое значение повреждение энтериновой нервной системы антигенами ОКИ на фоне снижения иммунной защиты организма, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и дисбактериоз толстой кишки.    Нельзя так же не учитывать роль изменений микробиоценоза кишечника, с высокой частотой, обнаруживаемой у детей и взрослых после перенесенных ОКИ.  По данным многочисленных исследований у 95-97% больных острыми кишечными инфекциями развивается дисбактериоз микрофлоры кишечника, оказывающий существенное влияние на характер течения и прогноз заболевания, способствующий хронизации процесса и снижающий эффективность проводимой терапии [8].

Таким образом, в настоящее время важной задачей является нивелирование риска формирования гастроэнтерологической патологии у пациентов, перенесших ОКИ. Одним из возможных путей повышения качества жизни, достижения более стойкой ремиссии пациентов с ОКИ является изучение звеньев патогенеза, разработка вопросов диагностики, прогнозирования и использование полученных результатов для   своевременной коррекции возможных отклонений в периоде реконвалесценции.  Дальнейшие исследования в этом направлении позволят с новых позиций подойти к пониманию патогенетических механизмов острых кишечных инфекций, а также профилактики гастроэнтерологической патологии.  Развитие дисбиотических изменений кишечника после перенесенных кишечных инфекций, а также индукции антибиотикотерапией является причиной обострений СРК, в основе которых лежит двигательная дисфункция.  Моторную дисфункцию по данным формам патологии связывают с дефицитом короткоцепочечных жирных кислот, которые являются продуктом метаболизма молочнокислых бактерий в кишечнике [9].

Короткоцепочечные жирные кислоты (сокращенное наименование: КЖК или КЦЖК) - обобщённое наименование ряда предельных одноосновных карбоновых кислот, имеющих относительно небольшое количество (не более 6) атомов углерода. Короткоцепочечные жирные кислоты играют важную роль в физиологии пищеварения. В различных отраслях знания к короткоцепочечным жирным кислотам относят разный набор карбоновых кислот. Традиционно к короткоцепочечным жирным кислотам относят уксусную, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, изокапроновая, капроновая кислоты. Изомасляная, изовалериановая и изокапроновая кислоты (изомеры масляной, валериановой и капроновой кислот соответственно) являются так называемыми «жирными кислотами с разветвлённой углеродной цепью», но с биохимической точки зрения жирными кислотами не являются, поэтому их часто не включают в список КЖК. Иногда к КЖК относят также муравьиную кислоту (С₁), иногда не включают капроновую кислоту
[10].

КЖК относят к биохимическим маркерам симбиоза микрофлоры, населяющей   толстую кишку, и организма человека. КЖК, образованные в результате микробного метаболизма, имеют важное значение как для толстой кишки, так и для макроорганизма в целом. Синтез КЖК является важным фактором колонизационной резистентности, обеспечивающим стабильность состава кишечной микрофлоры, одним, но не единственным, механизмом обеспечения которой является поддержание оптимальных значений рН в просвете толстой кишки. Повышение концентрации КЖК сочетается со снижением осмотического давления в толстой кишке в связи с расщеплением полисахаридов [11].

 Большая часть КЖК, образовавшихся в толстой кишке, всасывается. Обычно, с калом выводится не более 5% от их общего количества. Всасывание КЖК происходит при участии активных транспортных систем колоноцитов и наиболее хорошо изучено в отношении масляной кислоты [12]. Установлено, что масляная кислота поступает в колоноцит в обмен на гидрокарбонатные ионы. Часть всосавшейся масляной кислоты поступает опять в просвет кишки в обмен на ионы хлора, однако значительная часть её остается в колоноците и утилизируется им. Кроме того, всасывание масляной кислоты тесно связано с всасыванием натрия блокирование всасывания масляной кислоты блокирует всасывание натрия и наоборот. Это взаимодействие имеет особое значение, так как поступление натрия в колоноцит определяет всасывание воды. Кроме того, КЖК определяют всасывание кальция и магния. Таким образом, эффективность всасывания КЖК имеет значение не только для поддержания водно-электролитного равновесия и минерального обмена в организме, но также для регуляции моторики толстой кишки, проявляя свой антидиарейный эффект. Важной функцией микрофлоры в связи с метаболизмом в КЖК является обеспечение колоноцита энергией, которую для энергетических целей не менее, чем на 70% даёт масляная кислота. Доказано, что КЖК являются регуляторами апоптоза и обладают антиканцерогенным эффектом. Поступившие в колоноцит уксусная и пропионовая кислоты на уровне толстой кишки участвуют в регуляции её кровотока, повышая его и тем самым обладают антиишемическим эффектом. Концентрация КЖК (в основном уксусной и пропионовой кислот) в воротной вене составляет в среднем 375±70 ммоль/л, в то время как в оттекающей от печени крови она снижается до 148±42 ммоль/л, а в периферической крови — 79±22 ммоль/л. Таким образом, печень задерживает примерно половину поступивших через колоноцит КЖК, а периферические ткани элиминируют еще одну четверть их. Большая часть уксусной и пропионовой кислот в тканях идёт на синтез глюкозы и небольшая часть (не более 10%) на энергетические нужды. Можно выделить следующие функции КЖК: образование нейромедиаторов, антибактериальный эффект, активация фагоцитоза, регулирование моторной активности кишечника, усиление местного иммунитета, поставка субстратов липогенеза, регуляция пролиферации и дифференцировки эпителия, нейтрализация пищевых канцерогенов, энергообеспечение эпителия и поддержка ионного обмена [13].

Влияние микрофлоры кишечника на моторную активность кишечника можно объяснить несколькими механизмами: КЖК служат субстратом для микрофлоры кишечника, увеличивая ее биомассу; микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, приводит к стимуляции кишечного транзита;  КЖК снижают рН и увеличивают осмотическое давление в просвете кишки; выделение газа, что ускоряет транзит; увеличение содержания некоторых КЖК может стимулировать мышечную стенку; стимуляция образования холецистокинина; снижение порога ответа гладкой мускулатуры слепой кишки на химическую стимуляцию [14]. У больных с постинфекционным СРК определяются дисбиотические нарушения, способствующие формированию воспалительного процесса с нарушением функции кишечника: моторной, пищеварительной и всасывательной. В свою очередь моторные нарушения кишечника способствуют прогрессированию изменений качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, что неизбежно приведет к возникновению метаболических нарушений у пациентов [15].

Развитие метаболического синдрома также сопровождается изменением кишечной микробиоты. В развитии инсулинорезистентности и метаболического синдрома имеет значение соотношение профиля бактерий Firmicutes/Bacteroides. Так, у лиц с избыточным весом/ожирением отмечается снижение численности популяции Bacteroides на фоне увеличения популяции [16]. Под воздействием бактероидов, лактобацилл, бифидобактерий осуществляется метаболизм холестерина с образованием копростанона, копростанола, холестенона [17], следовательно, при снижении представительства этих микроорганизмов в толстой кишке, т.е. при развитии дисбиоза кишечника, нарушается метаболизм холестерина и липидов, что является одним из признаков метаболического синдрома. J.K. DiBaise и соавт. [18] описали взаимосвязь кишечной микрофлоры и метаболического синдрома. Выраженные дисбиотические изменения кишечника способствуют депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени, угнетению антиоксидантной защиты организма, повышению модифицированных форм липопротеидов в крови. Кишечный дисбиоз приводит к повышенной деконьюгации желчных кислот, образованию токсичных солей и повышению их реабсорбции до 100%, что ведет к уменьшению синтеза желчных кислот de novo, переключая метаболизм печени на синтез холестерина [19]. Создается «порочный круг»: нарушение микроэкологии кишечника, накопление эндотоксинов — нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот — нарушение функции печени — нарушение обмена липидов — нарушение структуры печени (жировая инфильтрация, фиброз) — нарушение обмена липидов — поддержание (усугубление) нарушенного кишечного дисбиоза [20]. Таким образом, будучи сопряженными с дисбиозом кишечника, вышеперечисленные заболевания часто сопутствуют друг другу, что может свидетельствует об общности патогенетических механизмов развития.  В 2001 году Карнейро де Мура предложил теорию о нарушении микробного сообщества в толстой кишке как одном из путей реализации нарушений липидного метаболизма. [21] Кроме того доказано участие в липидном обмене короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), которые являются продуктами метаболизма. Благодаря выработке жирных кислот происходит регуляция РН внутрикишечного содержимого, локально определяют снижение РН, обеспечивают колонизационную резистентность, а также принимают участие в регуляции кишечной моторики, осуществляют дезинтоксикационную функцию за счет выведения продуктов метаболизма. Низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры, в первую очередь короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), лактат и др. обладают заметным бактериостатическим эффектом. Они способны ингибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, многих грибов. В то же время бактериостатический эффект не распространяется на резидентную микрофлору. С другой стороны, низкомолекулярные метаболиты, блокируя своими адгезинами рецепторы эпителиоцитов, препятствуют адгезии патогенной микрофлоры к эпителию и обладают способностью индуцировать хемотаксис бактерий. Этот эффект, с одной стороны дает возможность нормальной микрофлоре, не обладающей локомоторным аппаратом (например, бактероидам), но ассоциированной с подвижными видами, заселять свои экологические ниши. С другой стороны, низкомолекулярные метаболиты и некоторые короткие пептиды играют роль репеллентов по отношению к ряду болезнетворных бактерий. В результате перенесенной острой кишечной инфекции изменяется метаболическая активность микрофлоры толстого кишечника, о чем можно судить по концетрации короткоцепочечных жирных кислот в кале.      Кроме того, доказано их участие в липидном обмене, так как КЖК   являются продуктами метаболизма аэробных и анаэробных бактерий [22]. Несмотря на вариации КЖК при их измерении в кале, их соотношения в кале являются стабильным параметром и составляют следующую пропорцию ацетат: пропионат: бутират 60:20:18. Таким образом, одна из основных фукций кишечной микрофлоры заключается в синтезе необходимого количества КЖК. Анализ абсолютных и относительных показателей содержания ЛЖК в фекалиях в совокупности с данными копрологического анализа с известным набором признаков (физические параметры, степень гидролиза поступающих в толстую кишку нутриентов, желчеотделение, всасывательная способность слизистых, скрость транзита и др.) дают полное представление о процессе микробного пищеварения в толстой кишке и его нарушениях. [23]. Между тем значение анаэробной микрофлоры и ее метаболитов в патологическом процессе в оценке тяжести и длительности заболевания при острых кишечных инфекциях до настоящего времени изучено недостаточно.

До настоящего времени в практическом здравоохранении количественные сдвиги в составе микрофлоры ЖКТ традиционно определялись бактериологическими методами, что не удовлетворяет современным требованиям к исследованию микробиоты, поскольку не дает представлений о ее функциональной активности, колонизационной резистентности и антагонистической активности в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, а также процессах пристеночного и полостного пищеварения. В настоящее время продолжается поиск новых диагностических методов комплексной оценки состояния кишечной микрофлоры у детей на фоне инфекционных и неинфекционных заболеваний ЖКТ. Одним их таких перспективных направлений изучения микроэкологии кишечника является метод ГЖХ, основанный на определении метаболической активности микрофлоры по спектру летучих жирных кислот, определение АИ.  Следовательно, разнонаправленные отклонения от физиологической нормы могут служить биохимическими маркерами структурных и функциональных нарушений кишечного микробиоценоза и патологических состояний, связанных с микробиологическим дисбалансом.  Определение спектра КЖК в копрофильтрах у детей с кишечными инфекциями отражает структурный и метаболический дисбаланс кишечного биоценоза; концентрация КЖК зависят от этиологии ОКИ (вирусная, бактериальная) и уровня поражения ЖКТ [24].  В работе В.Ф.Баликина,  Н.Н. Федотова, Э.С. Айказина  проводилось изучение КЖК при разной степени тяжести, при различной этиологии ОКИ, а также в период реконвалесценции.  Результаты показали повышение содержания уровня КЖК у больных по сравнению с донорами, что отражает гиперколонизацию кишечника анаэробами, в том числе и УПФ. В связи с тем, что форма тяжести ОКИ определяется выраженностью двух основных клинических синдромов - интоксикации и дегидрадации, были проанализированы показатели КЖК при различных формах тяжести заболеваний в зависимости от степени интоксикации и обезвоживания.

На основании полученных фактов изучения КЖК в настоящее время были разработаны критерии, позволяющие индивидуализировать подбор проводимого лечения в острой стадии ОКИ, а также в стадии реконвалесценции, что привело к повышению эффективности терапии у данной категории больных. Были выделены типы изменения КЖК, являющиеся параметрами выбора фармпрепаратов различных групп. Пробиотики сегодня занимают нишу одного из направлений в курации пациента СРК наряду со средствами, нормализующими тонус кишечной стенки. Продукты метаболизма микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков- короткоцепочечные жирные кислоты, служат источником питания и энергии эпителиоцитов и стимулируют моторику кишечника, влияя на кальциевы каналы в толстой кишке и стимулирую сократительную способность гладкой мускулатуры, предотвращение адгезии чужеродных микробов, конкуренция за пищевые субстраты, ферментопродукция. Таким образом все вышеуказанные эффекты пробиотиков могут быть полезными для профилактики ПИ_СРК [25]. Было выяснено, что значительное повышение содержания КЖК у больных со средней степенью интоксикации в сравнении с показателями у больных с легкой степенью интоксикации отражает системное токсическое действие КЖК.  Следовательно, определение спектра КЖК у больных со среднетяжелыми формами ОКИ позволяет дифференцировать больных по степени интоксикации и выявлять пациентов, нуждающихся в более интенсивной дезинтоксикационной терапии. Кроме того, были проанализированы клинические признаки и показатели КЖК у больных с ОКИ в зависимости от степени обезвоживания. При сравнении концентрации КЖК у больных ОКИ с дегидратацией установлено достоверное повышение уксусной, пропионовой и масляной кислот, в то время как у больных без признаков обезвоживания отмечалось достоверное повышение только уксусной и пропионовой кислот в сравнении с показателями КЖК у доноров. Концентрации всех исследуемых КЖК, у больных с дегидратацией были выше, чем показатели у пациентов без признаков обезвоживания. Следовательно, определение КЖК крови позволяет объективно разграничить больных с симптомами обезвоживания и без признаков дегидратации, что способствует дифференцированному и адекватному лечению. В период реконвалесценции также проводилось исследование КЖК и было выяснено снижение КЖК в 6-8 раз, однако содержание уксусной и пропионовой кислот сохранялось на достоверно повышенном уровне и не достигло показателей доноров. По результатам исследования был следующий вывод: сохранение высоких концнетраций пропионовой кислоты в периоде реконвалесценции у больных ОКИ свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса и неполном клиническом выздоровлении.  Исходя из выше указанного роль КЖК в патогенезе ОКИ несомненна. [26]. Однако в настоящее время отсутствуют данные о влиянии уровня КЖК при острых кишечных инфекциях на изменения липидного обмена в   острый период и период реконвалесценции, а также влияние нарушений липидного обмена на развитие ПИ_СРК, что делает перспективным исследования   по определению прогностического значения нарушений липидного обмена в острый период и период ранней реконвалесценции ОКИ в отношении развития ПИ-СРК.

Примечание.

1. Григорович М.С. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и особенности исходов при острых кишечных инфекциях // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 3. С. 56.

2. Авдеева Н.В. Особенности гастородуоденальной патологии и течение адаптационнного периода у детей к условиям дошкольного учреждения. Н. Новгород, 2009.

3. Горелов А.В., Лихачева И.А., Кожевникова Е. Особенности течения острых кишечных инфекции у детей с функциональными расстройствами биллиарного тракта // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 3. С. 565-59.

4. Подлевский А.Ф., Александрова В.Р., Смирнова С.А. Последствия перенесенного сальмонеллеза // Острые кишечные инфекции. Л., 1982. Вып. 6. С. 113-117. 

5. Отдельные аспекты постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. С.Ю. Краюшкин, О.Н. Родионова, И.Ю. Колесникова, Т.Ю. Кузнецова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2013. Вып. 1.

6. McKeown E.S., Parry S.D., Stansfild R. Postinfectious irritable bowel syndrome may occur after non–gastrointestinal and intestinal infection // Neurogastroenterol. Motil. 2006. Vol. 18. P. 839-843.

7. Neal J.R., Barker L., Spiller R.C. Prognosis in post -infektive irritable bovel syndrome 6 a six follov up study // Gut. 2002. Vol. 51, No 3. P. 410-413.

8. Цветкова Л.Н. Пробиотики: вчера, сегодня, завтра // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 4, т. 5. С. 64.

9. Цветкова Л.Н., Гуреев А.Н., Нечаева Л.В. Синдром раздраженного кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии. 2005. Т. 3, № 4. С. 44-58; Bifidobakterium animalis strain DN-173010 shortens the colonic transit time in healthy women: a double-blind? Randomized, Controlled study / P. Marteau, E. Guillerier, S. Meanse [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. Vol. 16. P. 587-593.

10. Значение пребиотиков для функционирования кишечной микрофлоры: клинический опыт применения препарата Дюфалак (лактулоза) / А.В. Малкоч, С.В. Бельмер, М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин // Детская гастроэнтерология. 2006. № 5. C. 35-41.

11. Акопян А.Н. Диагностика и лечение функциональных нарушений моторики органов пищеварения у дет: дис. … канд. мед. наук. М., 2015. 19 с.

12. Бельмер С.В., Ардатская М.Д., Акопян А.Н. Короткоцепочечные жирные кислоты в лечении функциональных заболеваний кишечника у детей. Теоретическое обоснование и практическое применение: учеб.-метод. пособие. М., 2015.

13. Акопян А.Н. Указ. соч. С. 21.

14. Лекции для врачей общей практики / Н.В. Барышникова, Ю.А. Фоминых, Е.В. Бануков, Ю.П. Успенский // Практическая медицина. Гастроэнтерология. 2012. № 3.

15. Успенский Ю.П., Фоминых А.Ю. Синдром раздраженного кишечника от  патогенеза к лечению // Consilium medicum. Приложение к журналу «Гастроэнтерология». 2010. № 1. С. 48-52; Psychosocial aspekts of the functional gastrointestinal disorders / D.A. Drossman, F.H. Creed, K.W. Olden [et al.] // Gut. 1999. Vol. 45 (Suppl. II). P. 1125-1130.

16. Захарченко С.М., Фоминых Ю.А., Мехтиев С.Н. Инфекции, микробиота кишечника человека и метаболический синдром // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 14-22.

17. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1: Микрофлора человека и животных и ее функции. М.: ГРАНТЬ, 1998. 288 с.

18. Gut microbiota and its possible relationship with obesity / J.K. DiBaise, H. Zhang, M.D. Crovell [et al.] // Majo Clin. Proc. April. 2008. № 83 (4). Р. 460-469.

19. Петухов В.А. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева и их коррекция пробиотиком Хилак-форте // РМЖ. 2002. Т. 10, № 4. С. 77-89.

20. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Белоусова Л.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 2. С. 92-96.

21. Дисбактериоз кишечника и атерогенная дислипидемия / Н.Г. Самсонова, Л.А. Звенигородская, Е.А. Черкашова, Л.Б. Лазебник // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 3. С. 89-92.

22. Ардатская М.Д. Диагностическое значение содержания короткоцепочечных жирных кислот при синдроме раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. № 3. С. 36-41; Cherbut C., Anbe A.C., Blattiere H.M. Effects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility // Scand. Gastroenterol. 1997. Vol. 32, Supp 22. P. 58; Husebye E., Hellstran R., Midtvedt T. The role of normal microbial flora in control of small intestine motility // Microbial. Therapy. 1990. Vol. 20. P. 389-394.

23. Мазанкова Л.Н., Бегиашвили Л.В., Ильина Н.О. Влияние бациллярных пробиотиков на метаболическую активность микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях // Детские инфекции. 2005. № 4.

24. Затевалов А.М. Оценка состояния кишечной микрофлоры при острых кишечных инфекциях // Детские инфекции. 2005. № 3. С. 11-15.

25. Влияние бациллярных пробиотиков на метаболическую активность микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях / Л.Н. Мазанкова, Л.Б. Бегиашвили, Н.О. Ильина, О.А. Кондракова // Детские инфекции. 2005. № 4. С. 1-2.

26. Баликин В.Ф., Федотова Н.Н., Акайзин Э.С. Короткоцепочечные жирные кислоты в оценке тяжести и выздоровления при кишечных инфекциях // Детские инфекции. 2009. № 2. С. 22-26.

_______________________________________________________________________________

Тлюстангелова Роза Казбековна, заместитель главного врача по медицинской части Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Адыгейская республиканская клиническая инфекционная больница», г.Майкоп, email: tlyustangelova76@ mail.ru

Tlustanghelova Rosa Kazbekovna, deputy  Chief Medical Officer of State Budgetary Health Care Institution “Adyghe Republic Hospital for Infectious Diseases”, Maikop, email:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. "> Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Долинный Сергей Владимирович, главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Адыгейская республиканская клиническая инфекционная больница», email:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ">arkib@list.ru

Dolinniy Sergey Vladimirovich, Chief Medical Officer of State Budgetary Health Care Institution “Adyghe Republic Hospital for Infectious Diseases”, email:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. "> Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.